Gerson Faltermeier, paciente de ELA traqueostomizado |
(Transcrição
do "chat" da MDA (Associação de Distrofia Muscular - EUA - Entrevistado:
Jerold Reynolds, Ph.D., R.T.)
Dr. Reynolds
é terapeuta respiratório na Universidade Estadual de Ohio há 25 anos. Ele
atualmente é membro do corpo docente do Departamento de Neurologia da
Universidade Estadual de Ohio e possui um consultório particular onde atende
principalmente pacientes neuromusculares. Juntamente com dr. Steven Nash, dr.
Reynolds dirige a clinica de ELA da Universidade Estadual de Ohio. Tem atividade
em pesquisa médica bem como atendimento ao paciente. Seus trabalhos têm sido
publicados em vários jornais de medicina e foi indicado ao Prêmio Lawrence A.
Rand por seu trabalho com ELA. (Esclerose Lateral Amiotrófica).
Anfitrião:
Dan Stimson,
Ph.D, Escritor de Ciência Sênior da MDA
Pacientes de ELA em adapatação ao uso deBiPap |
DR. REYNOLDS
-- A desvantagem é a recorrência de infecções respiratórias devido ao
acúmulo ou estagnação de muco. Isso pode levar a muitas visitas ao consultório
médico ou ao hospital e uma queda na qualidade de vida do paciente. Ventilação
não invasiva é uma excelente ferramenta na prevenção de infecções respiratórias
em pacientes com ELA e essa é a razão pela qual normalmente inicio meus
pacientes em VPAP ( pressão aérea positiva variável) quando a capacidade de
força vital cai para 70% ou menos do que seus valores normais prognosticados.
PERGUNTA
-- Que sugestões você tem para conseguir um ajustamento
confortável para o uso do BiPAP durante a noite?
DR. REYNOLDS
-- Certifique-se de que o equipamento fique adequadamente ajustado ao
paciente e comece cedo. Não espere até que haja emergência. Eu oriento à
maioria dos meus pacientes para fazerem duas semanas de uso gradual e
progressivo antes de usar o aparelho durante toda a noite.
PERGUNTA
-- CPAP não é normalmente bom para pessoas que tem doenças
neuromusculares?
DR. REYNOLDS
-- CPAP é ótimo mas não para pacientes com doenças neuromusculares. O
CPAP aumenta o trabalho de respirar e isso pode ser letal para um paciente com
doença neuromuscular.
PERGUNTA
-- Você prefere ventiladores a volume ou BiPAP, para uso prolongado?
DR. REYNOLDS
-- Um ou outro pode ser adequado para uso prolongado. O
importante é o motivo pelo qual você está escolhendo um aparelho em particular.
Qual a escolha que lhe dará o melhor resultado ? Muitas pessoas presumem
erroneamente que os ventiladores a volume são apenas para ventilação invasiva e
esse não é o caso. Há necessidade de uma avaliação muito cuidadosa de questões
sociais bem como físicas antes que essas decisões sejam tomadas.
PERGUNTA
-- Há um consenso entre os médicos a respeito de como tratar
problemas respiratórios que vem com tipos específicos de doença neuromuscular
(DNM)?
DR. REYNOLDS
-- Não, não há. A visão de que é melhor ser precoce e começar cedo o
tratamento está certamente crescendo. Muitas pesquisas estão agora sendo feitas
em DNM e questões de cuidados respiratórios. Acho que a visão está mudando na
comunidade médica geral, e existe muito o que pode e deve ser feito.
Rose Pucci, paciente de ELA traqueostomuzda |
DR. REYNOLDS
-- Essa é verdadeiramente uma pergunta difícil. Vou dar a você uma
resposta muito simplificada: a mudança deverá ocorrer quando o nível de dióxido
carbono do paciente e as secreções estão muito difíceis de controlar e a
qualidade de vida é inaceitável para o paciente.
PERGUNTA
-- Por que as secreções pioram com ventilação não invasiva?
DR.
REYNOLDS -- As secreções não deveriam piorar com ventilação
não invasiva, a menos que o equipamento que esteja sendo utilizado não esteja
limpo ou esteja contaminado por bactérias. O que acontece, às vezes, é que o
peito do paciente faz um ruído logo após iniciar a assistência pressão com
pressão positiva. Nestes casos o que acontece é que o paciente movimenta
muito mais ar e também as secreções que estão estagnadas em seus pulmões. Isto
cria um barulho ou um som de respiração anormal. Com o volume acrescido de ar
agora sendo movimentado, as secreções podem efetivamente ser eliminadas das e a
probabilidade de uma infecção é drasticamente diminuída.
PERGUNTA
-- Por que traqueostomias são às vezes melhores que ventilação não-
invasiva?
DR. REYNOLDS
-- Às vezes a ventilação não-invasiva não pode prover suficiente volume
de ar e ou pressão para efetivamente ventilar um paciente severamente
debilitado. É nesse momento que ventilação mecânica invasiva deve ser
considerada com a inserção de um tubo na traquéia. É muito mais fácil prover
total ventilação através de uma traqueostomia porque a interface entre paciente
e máquina é muito mais eficiente.Você pode facilmente prover total controle da
ventilação com um ventilador e tubo na traquéia enquanto nem sempre acontece
com métodos não invasivos. Ventilação mecânica pode ser uma grande benção para
ambos, paciente e médico. Isso entretanto é um assunto muito individual para
famílias e pacientes e deve ser examinado com grande atenção antes de a decisão
para traqueostomia seja tomada.
PERGUNTA
-- Há uma marca do aparelho BiPAP que você poderia recomendar? Além
disso, qual o melhor lugar para adquirir um aparelho desse tipo?
DR. REYNOLDS
-- Você precisa de uma prescrição médica para conseguir um BiPAP. A
maioria dos produtos atuais são muito bons e a tecnologia está constantemente
melhorando. Recomendo que o equipamento venha de um vendedor de equipamento
médico durável e de boa reputação, que possa acompanhar o paciente e
disponibilizar assistência e serviços quando necessário.
PERGUNTA
-- Meu irmão que tem 21 anos tem DMD. Que cuidados respiratórios ele
precisa tomar (e em qual estágio) a fim de que problemas possam ser evitados?
DR. REYNOLDS
-- É muito importante em DMD que o paciente passe por uma reabilitação
ainda cedo a fim de prevenir problemas respiratórios. Coisas como exercícios de
incentivo a respiração são essenciais para prevenir complicações respiratórias.
PERGUNTA
-- Meu irmão com DMD entrou em coma por causa de congestão em seus
pulmões. Ele foi privado de oxigênio por aproximadamente 10 - 15 minutos e
permaneceu em coma por 10 dias devido a infecções em seus pulmões. Por que você
acha que ele estava indo bem e de repente desenvolveu infecção e gripe? Às
vezes ele mostrava sinais de recuperação, mas outras vezes não.
DR. REYNOLDS
-- É importante realçar a necessidade da saída do muco em pacientes
DMD. Se isso não for feito, a secreção fica estagnada e infecções
ocorrerão. É importante trabalhar com pacientes como seu irmão cedo e educá-los
a respeito de como e quando a progressão de suas doenças afetarão a respiração
deles. Normalmente se essa medida for tomada, hospitalizações como a de seu
irmão podem muitas vezes ser evitadas.
PERGUNTA
-- Quais os passos das precauções necessárias para que uma pessoa com
DMD prevenir ou diminuir problemas respiratórios no futuro?
DR. REYNOLDS
– Falando claramente, qualquer exercício de respiração profunda ou
intervenção como o BiPAP pode ajudar o paciente a super expandir a parede de seu
peito e aumentar a eficácia da ventilação. Isto reduz o trabalho de respiração
e descansa os músculos respiratórios. Diminui, também, o número de infecções
respiratórias através da limpeza efetiva do muco. Eu tenho uma opinião convicta
de que a terapia preventiva é mais efetiva a longo prazo. Normalmente se
pacientes com DMD estão conscientizados das complicações futuras provenientes
da fraqueza muscular, então eles podem tentar preveni-las.
COMENTÁRIOS:
1 - Eu tenho
DMD, uso ventilação não invasiva e nunca tive problemas. Eu também tenho
CoughAssist (*), entretanto tenho tido sorte o bastante de não precisar usá-lo
por um bom tempo. (*) aparelho que auxilia a função da tosse.
2 - Eu uso BipAP
desde o final de minha adolescência, até que eu passei por uma traqueostomia às
vésperas do meu 21º aniversário. Funcionou comigo, mas eu me dou conta de que
esse não é o único caminho a seguir.
PERGUNTA
-- A partir de que idade devemos começar a usar suporte ventilatório
como BiPAP?
DR. REYNOLDS
-- Eu uso bastante o BiPAP em meus pacientes. O início da terapia
depende do tipo de DNM com o qual eu esteja trabalhando . Tipicamente as DNMs
de evolução mais rápida precisam de uma intervenção mais cedo com pressão
positiva em vias aéreas.
PERGUNTA
-- Você acredita que a prescrição de antibióticos para pacientes com
DMD ou doença neuromuscular, antes deles estarem realmente doentes, é uma boa
idéia? (Por exemplo, quando uma garganta inflamada ocorre).
DR. REYNOLDS
-- Antibióticos são vastamente usados e em demasia, quando deveriam
ser usados criteriosamente. O melhor seria fazer um exame de cultura primeiro
quando se está tratando uma infecção respiratória e, caso isso não
seja prático, então o paciente deve ao menos apresentar sintomas como febre
persistente antes de se começar a terapia com antibióticos.
PERGUNTA
-- Entendo certamente que antibióticos são usados muitas vezes em
demasia, mas para infecções crônicas com DMD, não deveríamos cuidar delas de
forma mais agressiva antes que problemas mais sérios se desenvolvam?
DR. REYNOLDS
-- As complicações de doença neuromuscular devem ser combatidas a
partir de diagnóstico e o cuidado preventivo deve ser prontamente iniciado.
PERGUNTA
-- E a respeito dos medicamentos que para encurtar gripes, a exemplo
do Zicam. (No Brasil temos o tamiflu) eles podem ser usados?
DR. REYNOLDS
-- Minha experiência e conhecimento sobre essas medicações são muito
limitados para comentá-los com autoridade.
PERGUNTA --
Pessoas com DMD que eu encontro "online", em seus 40
anos, não acham que genética tem muita a ver com a idade de início da
progressão respiratória em DMD. Que você acha?
DR. STIMSON
-- Na verdade, eu acho que provavelmente há alguma correlação entre
genética e idade de início de DMD. Lembre-se, DMD e Becker MD são na verdade a
mesma doença, causada por diferentes mutações na distrofina.
PERGUNTA
-- Tenho um filho de 22 anos de idade com DMD. Ele usa LTV 800 sob
forma não invasiva durante o dia e BiPAP à noite. Ele freqüentemente fica 8
segundos sem respirar durante a noite. Isso é normal?
DR. REYNOLDS
-- Não, isso não é normal. A causa mais comum da apnéia do sono em
pacientes com DNM é a obstrução causada por fraqueza muscular. Se o aparelho de
ventilação usado está adequadamente instalado, essa obstrução não deveria
ocorrer.
PERGUNTA
-- Em sua experiência, quanto tempo ventilação e alimentação através
de tubo estenderá a vida de um bebê com SMA tipo 1?
DR. REYNOLDS
– A alimentação através de tubo e ventilação estenderão muito a
duração e qualidade de vida de uma criança com SMA 1.
DR. STIMSON
-- Dr. John Bach da Faculdade de Medicina e Odontologia de Nova
Jersei em Newark acredita que crianças com SMA tipo 1 podem viver por
muitos anos com ventilação. No ano passado, ele publicou um estudo descrevendo
vários pacientes com SMA 1 com idade entre 8 e 19 anos, que parecem estar indo
muito bem com suporte ventilatório. [Observação: mais detalhes em http://www.DoctorBach.com]
PERGUNTA --
Tenho distrofia muscular de Duchenne e, apesar dos meus esforços,
normalmente minhas gripes rapidamente evoluem para pneumonia. Que tratamento e,
claro, prevenção você recomenda para gripes?
DR. REYNOLDS
-- Não suporto ser redundante, mas a terapia preventiva que está
sendo discutida aqui deve ajudar bastante.
PERGUNTA
-- Não consigo encontrar um bom pneumologista que conheça doenças
neuromusculares. Meu diagnostico não está exato, talvez possa ser miopatia
mitocondrial. Eu localizei um que trata pacientes com ELA. Que você acha?
DR. REYNOLDS
-- Entre em contato com o escritório local de MDA para conseguir uma
lista de médicos.
Observação: Você pode
encontrar seu escritório local de MDA em: http://www.madausa.org/
PERGUNTA --
Na CNN vi Mattie Stepanek, um jovem brilhante e Embaixador
da Boa-vontade Nacional das MDAs, portador da doença disautonomia mitocondrial
e usa um ventilador. Indivíduos afetados por desordens mitocondriais ou
metabólicas usualmente requerem ventilação ou outro suporte respiratório ?
DR. REYNOLDS
-- Em minha experiência, a maioria não requer ventilação mecânica.
Entretanto, eu tenho vários pacientes similares que requerem assistência com
ventilação positiva em vias aéreas.
PERGUNTA
-- Sou enfermeira e trabalho com um homem jovem com ALS (esclerose
lateral amitrófica), que usa ventilador 24 horas por dia 7 dias na semana e
sofre de sinusite e problemas de ouvido. Ele está sendo tratado com
antibióticos e faz drenagem 3-6 vezes por dia. Sucção oral tem sido usada
porque ele não consegue engolir. Alguma idéia?
DR. REYNOLDS
-- Sim, muito pode ser feito a respeito de problemas de sinusite.
Corticosteróides nasais sob forma de sprays são o que eu normalmente uso. O
segredo é conseguir ter o paciente em tal posição que a medicação possa
efetivamente escorrer para a área do seio. A hidratação do paciente também é um
ponto fundamental Eu apenas experimento descongestionantes como último recurso
uma vez que eles podem também tornar as coisas muito piores.
COMENTÁRIO -- Acabamos de tentar "Flonase" (No Brasil temos o flixonase) e "Atrovent" por 6 dias e não houve alívio.
DR. REYNOLDS -- A cabeça do paciente estava baixa quando o spray foi aplicado? Quando o paciente não consegue uma adequada respiração profunda e aspirar a medicação para dentro da cavidade do seio paranasal a medicação pode não ser efetiva. Você acha que a medicação estava chegando à área a ser tratada?
RESPOSTA
- Ele estava em um ângulo de 45 graus e ele sentiu que o spray
estava adentrando seu nariz, mas talvez possamos experimentar colocá-lo ainda
mais para baixo.
DR. REYNOLDS
-- Parece ser uma boa idéia. Também, se possível, aumente a
hidratação de seu paciente.
Tradução: Rita Portela
Fonte: http://www.acadim.com.br/Dr-Jerold-Reynolds.html
Imagens meramente ilustrativas
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