Por Marco Orsini
Adriana Oda
"SOU PACIENTE COM DOENÇA
NEUROMUSCULAR. FAVOR CONSIDERAR AS
OBSERVAÇÕES NO TOCANTE ÀS DECISÕES".
Observação: Atento,
como médico, que tal cartilha jamais deva ser encarada como uma maneira de afrontar
nossos pares (colegas) na tomada de decisões. É exatamente pensando na nossa
classe que pensei na aplicabilidade desse material. Determinadas doenças são
raras na prática clínica diária, porquanto, segue um roteiro para todos nós
médicos, engajados no melhor para nossos pacientes. Obviamente, em casos
específicos, tal conduta poderá não ser considerada. Embora essa seja a
proposta padrão-ouro.
IMPORTANTE
1. Em caso de falência
ventilatória NÃO aplicar oxigênio por catéter ou máscara! O paciente deverá ser
SEMPRE ventilado e JAMAIS só oxigenado.
2. O comprometimento da
musculatura respiratória provoca hipoventilação alveolar (hipercapnia e
hipóxia). Em vista disso, a suplementação de O2 agrava a hipoventilação por
suprimir o estímulo do centro respiratório pela hipóxia, e também, piora a
troca gasosa por intensificar o desajuste da relação ventilação-perfusão
(vasodilatação pulmonar pelo O2 e ventilação diminuída).
3. IMPORTANTE: O O2 só
deverá ser proposto como estratégia de tratamento nas doenças pulmonares
intercorrentes, com suporte ventilatório e monitorização de CO2. Nessa
situação, assim como em casos de apneia do sono, indica-se geralmente aparelho
binível com modos ventilatórios diversos com S, S/T, T; dois níveis
pressóricos; frequência respiratória; tempo elevado; tempo inspiratório;
alarmes. O aparelho deve possibilitar a leitura de dados durante a ventilação:
volume, vazamentos, frequência respiratória, pressões utilizadas e ventilação
por minuto. É desejável que tenha a função de volume assegurado através do
controle de pressões inspiratórias máximas e mínimas.
4. Pacientes que
utilizam ventilação não-invasiva, ao procurarem a emergência, devem apresentar
o aparelho de ventilação e, caso tenha, apresentarem o dispositivo de auxílio à
tosse. Nos episódios secretivos “tender” na administração de antibióticos,
devido tosse ineficaz, musculatura circunjacente pulmonar combalida e risco de
contaminação bacteriana por estase de fluidos. Além disso, introduzir manobras
de auxílio à tosse caso tenha pouca potência. Não aplicar oxigênio por catéter
ou máscara.
EXTREMA
IMPORTÂNCIA
1-Durante
comorbidades como, por exemplo, quadros infecciosos\inflamatórios,
pós-operatório, tempo prolongado de permanência no leito, traumas poderá ocorrer uma nadir no que tange a força
de toda a musculatura estriada esquelética, e nosso enfermo, nesse momento,
pode ter uma descompensação cardíaca (musculatura lisa) ou falência
ventilatória. Porquanto, SEMPRE avaliar a função miocárdica e respiratória, com
possível instalação de drogas vasoativas (dobutamina) e ventilação não-invasiva
(BiPAP).
2- Evitar, ao máximo, suspender medicações
cardiológicas nas internações e, se isso for feito, reintroduzir o mais rápido
possível. O paciente é adaptado às pressões baixas. Fazer acompanhamento
ecográfico.
EXTUBAÇÃO
Pacientes
que necessitam ser extubados após episódios infecciosos ou cirurgias podem NÃO
conseguir ficar em ar ambiente pela fadiga muscular. Nessa situação, instalar
VNI com garantia de volume em torno de 10ml/kg. Tais grupos devem ser
reavaliados com parcimônia antes de alta hospitalar e\ou retorno ao quarto do
hospital.
ANESTESIA
1-
Nas doenças neuromusculares há suscetibilidade a determinados agentes anestésicos
inalatórios, dentre eles: Halotano, Desflurano, Isoflurano, Metoxiflurano,
Enflurano, Sevoflurano, Tricloroetileno, Xenon e curarizantes, como a
Succinilcolina. ÓXIDO NITROSO É UMA DAS DROGAS CONSIDERADAS MAIS SEGURAS
NESSSES CASOS. Já foram relatados casos de hipertermia maligna-like com
rabdomiólise e consequente liberação de K, creatinoquinase-CK e mioglobina para
a circulação sanguínea.
2-
A parada cardíaca ocorre por excesso de K e a lesão renal, pelo excesso de CK e
mioglobina. O tratamento deverá ser direcionado com alcalinização, solução
polarizante e dantrolene. Os anestésicos intravenosos são mais seguros, mas
pode haver alterações cardíacas pelo efeito depressor dos barbitúricos e do
propofol. Hipinomidate e midazolan são as drogas mais seguras, entretanto ainda
assim podem ocasionar alterações elétricas. Anestesias regionais e locais podem
ser usadas com parcimônia, mas SEMPRE alentecer ou evitar adrenalina local se
houver taquicardia.
DROGAS PERIGOSAS
TENHAMOS
CAUTELA COM: opiáceos, relaxantes musculares, benzodiazepínicos, estatinas,
drogas ou associações que aumentem o intervalo QT. Drogas psicoativas aumentam
o risco de Síndrome Neuroléptica Maligna.
TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
Pacientes
com doenças neuromusculares podem fazer tratamento odontológico, desde que
sejam consideradas as questões referentes à adequação da anestesia e aos
cuidados ventilatórios durante o procedimento, sobretudo em pacientes com
disfunção pulmonar moderada\grave. Em alguns casos especiais, o profissional
pode optar por submeter o paciente à anestesia geral em centro cirúrgico com
monitorização, anestesista e equipamento para potenciais emergências
respiratórias e cardiológicas.
USO DE CORTICÓIDES OU OUTROS
IMUNOSSUPRESSORES
Pacientes
em uso de corticoides: NÃO aplicar vacinas compostas de vírus vivos atenuados
(tríplice viral, varicela, febre amarela, pólio). Em contrapartida, NÃO
suspender corticoterapia nos episódios infecciosos. Ao contrário, aumentar a
dose em 50%. Caso haja vômitos, utilizar a via parenteral. Lembrar equivalência
de corticóides: Prednisona/Prednisolona 5, Deflazacorte 6, Hidrocortisona 20, Metilprednisolona
4.
FRATURAS
EM PACIENTES QUE AINDA POSSUEM CAPACIDADE DE DEAMBULAR
Preferível fixação
cirúrgica para o paciente voltar a deambular o mais precocemente possível, para
evitar atrofia por desuso, contraturas e dependência completa à cadeira de
rodas. Esta recomendação também é válida para cirurgias de alongamento de
tendão de Aquiles onde a transposição do m. tibial posterior é recomendada. O
paciente que deambula NÃO deve ficar imobilizado por mais de 1 (uma) semana –
tempo necessário para amiotrofia por desuso. Nas distrofinopatias, caso ocorra
deteriorização neurológica ou sintomas como falta de ar após uma fratura, devemos
“atentar”para embolia gordurosa. As transaminases (ALT e AST) são enzimas
musculares também, porquanto, poderão estar aumentadas nas miopatias. NÃO se
deve confundir aumento das transaminases com doença hepática aguda e\ou
crônica.
REABILITAÇÃO
HOSPITALAR E AMBULATORIAL
Menos sempre será mais
– Saibamos trabalhar em limites submáximos dos pacientes para não acarretar em
fadiga periférica e central. Tanto na reabilitação motora e\ou respiratória.
Qual o limite para provocar fadiga nos pacientes? Alguns sinais e sintomas
podem ser marcadores de fadiga. Lembrando que há três tipos de fadiga, que
devem ser consideradas e respeitadas, dentro e fora das terapias: fadiga
muscular, fadiga respiratória e fadiga cognitiva. O ideal seria que o terapeuta
pudesse sempre finalizar a sua série de exercícios antes do paciente apresentar
qualquer sinal ou sintoma de fadiga. O tratamento realizado por equipe
especializada interdisciplinar é sempre melhor para a reabilitação do paciente
com doença neuromuscular.
Fonte:
Dr. Marco Orsini - CRM 52.97802-7 (021)
980049832
Doutor em Neurologia e
Professor da Universidade Iguaçu - UNIG - RJ
Dra. Adriana Leico Oda
– CRFa 2-8014 (011) 994528049
Doutora em Neurologia
pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP
