Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) e Atrofia Muscular Espinal (AME): semelhanças e diferenças.

Prof. Gerson Chadi –FMUSP

10/02/15

A ELA e a AME são duas patologias diferentes. Cada uma é uma. Mas ambas cursam em algum momento com a morte dos neurônios motores inferiores da medula espinal e do tronco encefálico (o bulbo, principalmente). Entretanto, a ELA está relacionada à morte dos neurônios motores inferiores (que inervam os músculos), MAS TAMBÉM à morte dos neurônios motores superiores (que inervam os neurônios motores inferiores). Assim, ao exame neurológico, há na ELA, a presença de sinais que refletem a morte de um e de outro neurônio. Estes sinais clínicos e as mortes destes dois tipos de neurônios podem ocorrer simultaneamente, OU NÃO.

A causa da morte destes dois neurônios ainda é desconhecida. Por isto não há tratamento para a ELA. Apenas 5% dos casos de ELA estão relacionados aos defeitos genéticos (mutações) e os outros 95% estão relacionados a outros fatores, aparentemente não os genéticos e possivelmente ambientais. Ou seja, na maioria dos casos, a ELA não é uma doença genética. Na ELA, a doença evolui (piora) caracteristicamente e na grande maioria dos casos, os pacientes morrem entre 3 e 6 anos após o diagnóstico.

Assim, a ELA durante a sua evolução clínica é dividida segundo a evolução dos sinais e sintomas em 1-ELA Suspeita, 2-ELA Possível, 3-ELA Provável com suporte laboratorial,  4-ELA Provável e 5-ELA Definitiva. Quando se diz que o paciente está na fase de ELA Definitiva, quando o diagnóstico está realmente fechado, então a doença já evoluiu bastante.

A AME ocorre APENAS pela morte ou mal formação dos neurônios inferiores (que inervam os músculos). Na imensa maioria dos casos, a AME está relacionada a mutações do gene que produz a proteína SMN (em português, “proteína espino-motora”). Assim, a AME é uma doença genética. O neurônio motor inferior PRECISA da SMN para se desenvolver (durante a gestação) e, assim, vir a inervar os músculos. Ou seja, a AME é uma doença genética e há uma história familiar compatível. A mutação no gene SMN leva à falta de quantidades variáveis da proteína SMN.

Na AME tipo 1, a falta da proteína é muito grande, e os pacientinhos já nascem com a sintomatologia de fraqueza muscular e evoluem muito mal e morrem até os 2 anos de idade. As AMEs tipo 2, 3 e 4 em geral não levam à morte dos pacientes. Na AME tipo 2, os pacientes produzem quantidades um pouco maiores da proteína SMN, assim, a sintomatologia inicia-se um pouco antes da adolescência e eles se tornarão adultos cadeirantes. 

Nas AMEs tipo 3 e 4, as quantidades de proteínas são proporcionalmente maiores, de modo que a fraqueza muscular será menor e em geral aparecerão na idade adulta. Com algum grau de fraqueza muscular, estes pacientes AME tipo 3 poderão ter vida normal, quando bem orientados. A AME tipo 4 é muito rara e a fraqueza muscular é muito pequena e, em geral, não evolui ou evolui pouco. 

Em todos os casos de AME (ou a grande maioria; maior que 96%), o defeito genético é encontrado ao exame laboratorial. Nas AMEs, tipo 2, 3 e 4, a evolução é lenta e o faz de modo diferente da ELA, e não leva à morte como na ELA. Assim, o diagnóstico da AME é fácil. Já, o diagnóstico da ELA é mais difícil e requer 3 coisas:

1-Um pouco mais de experiência do médico                                                             

2- Esperar que a doença, ELA, evolua um pouco até que apareçam os sinais de comprometimento do neurônio superior (reflexos exaltados e fasciculações), ao lado daqueles do neurônio inferior (diminuição da força e atrofia muscular). Neste momento, a eletroneuromiografia de vários músculos (exame das agulhas) dará os sinais claros de denervação e tentativas de reinervação do neurônio motor inferior.

3- Característica de doença evolutiva, progressiva, ou seja, o paciente ELA terá a piora do seu quadro pelo comprometimento adicional e progressivo de novos grupos musculares, sejam estes dos membros, do tronco, do pescoço, da garganta e da respiração. Por isto, dizemos que a ausência dos Biomarcadores de diagnóstico, evolução e prognóstico da ELA impede a realização de estudos clínicos que vão de fato ajudar na Cura da ELA.

A ELA na criança é raríssima, ou podemos dizer de diagnóstico duvidoso (talvez não seja de fato a ELA). Temos visto cada vez mais a ELA aparecer em indivíduos abaixo dos 50 anos de idade, inclusive antes dos 30 (entre 20 e 30 anos). Então, confusões entre ELA e AME tipo 3 ou tipo 4 podem surgir. De fato, não confusões, pois o médico diante desta situação, ou seja, fraqueza muscular em indivíduos jovens, deverá obrigatoriamente pensar nas duas possibilidades e acompanhar os seus pacientes até que o diagnóstico de ELA ou AME tardia seja definido.

Sobre a evolução da ELA, a doença de regra evolui rapidamente. Entretanto, em alguns casos a doença evolui mais lentamente, em outros muito lentamente, algumas vezes a ELA estaciona ou pode regredir parcialmente. Infelizmente ainda não temos os Biomarcadores de Evolução ou Prognóstico que seriam muito úteis nestes casos excepcionais de ELA. Assim, nestes casos, o médico deve sempre estar atento e checar se o diagnóstico está correto.

Existem algumas outras possibilidades de diagnóstico frente à fraqueza muscular e à atrofia muscular de doenças que não sejam a ELA e a AME, mas, as características clínicas e exames laboratoriais ajudam na diferenciação e no diagnóstico. Nestes casos, algumas vezes, outras doenças que levam à fraqueza muscular e à atrofia muscular são chamadas de amiotrofias, até que o diagnóstico específico seja confirmado. Então, o termo genérico “amiotrofias” não define patologia alguma.

Tratamento da ELA e AME

Ambas as patologias NÃO possuem tratamentos específicos relacionados à cura, interrupção da evolução da doença ou melhoria na qualidade de vida dos pacientes. Existem estudos clínicos em andamento, infelizmente muitos deles abortados pela verificação da presença de efeitos colaterais ou ausência de efeitos benéficos. Mas os estudos estão caminhando! Para ambas as patologias, as orientações médicas e da equipe multidisciplinar são valiosíssimas para que as complicações sejam evitadas e os ganhos sejam alcançados, o que representam por si melhoria indireta na qualidade de vida destes pacientes.
O HC FMUSP responde pelo maior número de atendimentos de pacientes ELA e AME do Brasil. A Instituição também incorpora novos métodos de exames laboratoriais para o suporte ao diagnóstico clínico destas doenças. O HC FMUSP realiza vários projetos de pesquisa para ambas as patologias, sendo que o Prof. Dr. Gerson Chadi coordena os projetos relacionados à ELA e o Prof. Dr. Edmar Zanoteli coordena os projetos relacionados à AME. Ambos são docentes da Disciplina de Neurologia Translacional do Departamento de Neurologia da FMUSP.

Fonte: https://plus.google.com/+GersonChadiProjetoELABRASIL/posts/CreXQJqo48Q
Imagem meramente ilustrativa